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中山市社会医疗保险定点医疗机构管理办法
点击数:4106 更新时间:2010-1-6 10:38:20

      第一条 为加强我市社会医疗保险定点医疗机构管理,根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕14号)及《中山市基本医疗保险办法》(中府〔2010〕52号),制定本办法。
      第二条 本办法所称的定点医疗机构,是指经卫生行政部门批准取得执业许可,并经市人力资源和社会保障部门审查,获得社会医疗保险定点资格的医疗机构。
      第三条 定点医疗机构确定原则:符合社会医疗保险区域合理布局,公平竞争,方便参保人员就医;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥基层医疗机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
      第四条 定点医疗机构应当具备以下条件:
      ㈠持有效的《中华人民共和国医疗机构执业许可证》;
      ㈡遵守卫生行政部门有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;遵守《中华人民共和国药品管理法》及省、市有关规定,严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策;严格执行社会医疗保险政策;
      ㈢配备熟悉社会医疗保险业务的专职管理人员,配合市社会保险经办机构开展医疗保险业务工作;
      ㈣配备满足医疗保险管理需要的信息管理设备和软件,与市社会保险经办机构实行计算机联网结算,配备熟练的计算机操作人员;
      ㈤正式营业时间满1年以上;
      ㈥单位全体职工依法签订劳动合同,参加社会保险。
      第五条 具备本办法第四条规定条件,并愿意承担社会医疗保险定点服务的医疗机构,可向市人力资源和社会保障部门提交社会医疗保险定点资格申请书,并提供以下材料:
      ㈠《中华人民共和国医疗机构执业许可证》和《广东省医疗机构诊疗科目核定表》复印件;
      ㈡《中山市医疗服务价格事项备案表》复印件;
      ㈢大型医疗设备、计算机设备清单,计算机系统开发商情况;
      ㈣上年度门诊、住院诊疗服务业务量,上年度医疗年度综合统计报表;
      ㈤申请单位所用药品品种、材料种类、检验、检查项目的电子文档。药品品种目录中应标注医保药品,并计算医保药品备药率;
      ㈥医疗机构负责人(法定代表人)、分管社会医疗保险的负责人以及科室负责人的名单,科室各级专业技术人员人数、单位全体医生的名单及签名字样,医师资格证书及执业证书复印件,拟定医保小组成员名单及联系电话。
      第六条 定点医疗机构受理、审批程序:
      ㈠市人力资源和社会保障部门对医疗机构提交的申请材料进行初审,材料齐全的,予以受理。
      ㈡市人力资源和社会保障部门会同市卫生、食品药品监督管理、物价等部门进行联合审查,经审查,对具备定点医疗机构资格的,颁发《中山市社会医疗保险定点医疗机构资格证书》;对不具备定点医疗机构资格的,发出《申请医保定点医疗机构资格审查结果通知书》。
      第七条 获得《中山市社会医疗保险定点医疗机构资格证书》的医疗机构,向市社会保险经办机构申请开通医保服务业务,并与市社会保险经办机构签订《中山市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》,并领取社会医疗保险定点医疗机构标牌,为参保人提供医疗服务。
      第八条 医疗机构注册登记地址以外的分支机构,应单独申请定点资格。
      第九条 定点医疗机构应制定本院社会医疗保险管理制度,完善内部管理,规范和督促医务人员做好定点医疗服务工作,按照社会医疗保险服务协议要求及相关规范为参保人提供医疗服务。
      第十条 定点医疗机构应在显著位置悬挂“中山市社会医疗保险定点医疗机构”标牌,设置社会医疗保险政策宣传栏、社会医疗保险政策电子查询屏和社会医疗保险意见箱,向参保人宣传和解释社会医疗保险有关政策。
      第十一条 定点医疗机构应在显著位置公布常用诊疗项目、药品的价格,价格变化时应及时更新。
      第十二条 定点医疗机构应配置满足社会医疗保险管理需要的信息管理设备和软件,与市医疗保险信息管理系统相连接。定点医疗机构应按照市社会保险经办机构规定的时间和要求,及时调整医院医保管理信息系统。
      第十三条 定点医疗机构为参保人提供医疗服务时,应严格遵守以下规定:
      ㈠严格执行社会医疗保险政策及管理办法,在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时,应认真核对社会保障卡,确保人、卡相符。
      ㈡严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准等规定,为参保人提供医疗服务,做到合理检查、合理治疗、合理用药,门诊每次处方药量急性疾病不超过3天,慢性疾病不超过7天,特殊病种不超过30天。
      ㈢严格执行物价部门核定的医疗服务收费和药品价格标准,实行每日住院费用和门诊医药费用清单制度,价格较高的自费药物和特殊检查治疗项目,应征得参保人或家属同意(危急、抢救情况除外)。
      ㈣定点医疗机构应准确定义药品、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等医保支付比例。
      ㈤住院、出院、转院应符合卫生行政部门规定的标准及社会医疗保险有关规定,特殊检查阳性率达到规定的医院分级标准。
      ㈥参保人确因病情需要转往市外定点医院诊治的,具有转诊资格的定点医疗机构应按有关规定为其办理转诊手续。
      第十四条 因特殊情况经市社会保险经办机构同意,参保人未在定点医疗机构联网结算的,各定点医疗机构应按照市社会保险经办机构的要求,提供每日住院费用明细清单、分段结算的住院费用明细清单及住院费用结算单等资料;参保人就医发生的医疗费用中,同时含有基本医疗保险基金支付和不予支付的情形时,定点医疗机构应协助做好医保费用核定工作。
      第十五条 定点医疗机构发生下列情形之一的,除追回社会医疗保险基金损失外,视其情节轻重、造成恶劣影响及基金损失的程度,由市社会保险经办机构予以通报批评、中止服务协议或提请市人力资源和社会保障部门责令其限期整改。
      ㈠未认真核实社会保障卡,造成社会医疗保险基金损失的;
      ㈡将社会医疗保险基金支付范围外的医疗费用,或由参保人个人支付的医疗费用纳入统筹基金支付的;
      ㈢未严格执行物价政策有关规定,造成社会医疗保险基金损失的;
      ㈣将不符合住院标准的参保人收住院治疗,或采用挂床住院、分解住院、病历内容与实际情况不相符等方式套取社会医疗保险基金的;
      ㈤拒绝收治本医疗机构诊治能力范围内病人的。
      第十六条 定点医疗机构发生下列情形之一的,由市人力资源和社会保障部门取消其定点资格。违规医疗费用医保基金不予支付,已支付给定点医疗机构的,由市社会保险经办机构负责全额追回。
      ㈠严重违反社会医疗保险有关规定,套取社会医疗保险基金的;
      ㈡在定点资格证书有效期内,因违反社会医疗保险服务协议被中止医保服务协议2次以上(含2次)的,或被中止医保服务时间累计超过1年以上(含1年)的;
      ㈢经责令整改拒不整改的;
      ㈣将医保结算信息系统提供给其他医疗机构使用的;
      ㈤使用假劣药品的。
      第十七条 定点医疗机构与参保人、定点医疗机构与市社会保险经办机构医疗费用结算按我市社会医疗保险费用结算办法有关规定执行。
      第十八条 定点医疗机构在每月10日前汇总上月结算凭证报市社会保险经办机构,经审核后,市社会保险经办机构预留医保统筹费用的5%作为质量保证金,30天内将应付费用划拨给定点医疗机构,违规费用从划拨费用中予以扣减。
      第十九条 建立定点医疗机构医保服务年终考核与质量保证金相挂钩的制度。市社会保险经办机构根据《中山市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》有关内容,对定点医疗机构进行年终考核,并根据年终考核情况返还质量保证金。
      第二十条 定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时,应使用社会医疗保险标志的病历、处方、审批表格和统一的医疗收费收据。
      第二十一条 定点医疗机构变更法定代表人、机构名称或经营地址的,自变更之日起,其原获得的定点资格证书自动失效。需重新申请定点资格的,将变更后的有关材料提交市人力资源和社会保障部门。其中变更法定代表人、机构名称的,由市人力资源和社会保障部门审查,变更经营地址的,按第六条规定重新进行定点资格认定。经审查,符合定点资格要求、具备定点资格条件的,颁发定点资格证书。
      定点医疗机构发生以上变更情形逾期不报的,期间参保人发生的医疗费用,社会医疗保险基金不予支付,已支付的费用由市社会保险经办机构全额追回。
      第二十二条 定点医疗机构资格证书有效期为3年。定点医疗机构在资格证书有效期到期前3个月内,向市人力资源和社会保障部门提交《中华人民共和国医疗机构执业许可证》和《广东省医疗机构诊疗科目核定表》等复核材料。经复核,具备定点资格条件的,重新颁发定点资格证书;不具备定点资格条件或逾期未提交复核资料的,不再颁发定点资格证书。
      第二十三条 建立定点医疗机构专项奖励金制度。对认真执行社会医疗保险政策,为我市社会医疗保险事业做出贡献的定点医疗机构,按有关规定给予表彰、奖励。
      第二十四条 本办法自2010年6月1日起施行。《中山市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店资格复核办法的通知》(中劳社〔2007〕90号)同时废止。

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